Transtornos de Ansiedade e da Obsessão

Desordens da ansiedade são marcados por sintomas mentais e físicos persistentes, que não são secundários a demais condições e que provocam impacto negativo na vida de um indivíduo. Formam o transtorno psiquiátrico mais comum, com a prevalência de 1 ano em torno de 14%. Desordens da ansiedade podem ser uma condição psiquiátrica primária, ou secundária à resposta de estresse associada à alguma doença física ou seu tratamento. Devido a sua frequência, e do fato de muitos pacientes apresentarem mais frequentemente com sintomas físicos do que psicológicos, não é surpreendente que os transtornos da ansiedade se tornem uma desordem comumente vista tanto na atenção primária quanto na medicina hospitalar.

Transtornos da ansiedade são subdivididos em transtorno de ansiedade generalizada, fobia e pânico, cada um com seu próprio conjunto de sintomas e desabilidades característicos, e cada um necessitando de um tipo de tratamento próprio. Estados misturados de ansiedade e depressão são comuns, esses “transtornos do humor menores” são descritos dentre as desordens depressivas, das quais estão mais intimamente relacionados, e devem ser tratados por meios de protocolos para os transtornos do humor.

Transtorno obsessivo-compulsivo também é descrito, e atualmente sua relação com as desordens da ansiedade é incerta. Eles são classificados com desordens da ansiedade pela classificação DSM-IV pois possuem muitas características em comum, entretanto são classificados separadamente no CID-10 devido a algumas diferenças importantes.

O que é uma ansiedade normal?

Ansiedade normal é uma resposta a situações ameaçadoras. Sentimentos de apreensão são acompanhados por alterações fisiológicas que preparam o organismo para defesa ou fuga (“luta ou fuga”), aumentando notavelmente a frequência cardíaca, pressão sanguínea, e tensão muscular. O sistema nervoso simpático tem sua atividade aumentada, provocando sintomas como tremores, sudorese, poliúria, e diarreia. Atenção e concentração são focais para auxiliar a análise da situação ameaçadora. Ansiedade, portanto, pode ser uma resposta benéfica a situações perigosas, e deve ocorrer em todas as situações diárias onde ocorre ameaça perceptível.

Ansiedade anormal é uma resposta similar, entretanto fora de proporção e/ou mais prolongada, ou quando ocorre quando não há perigo. Com apenas uma exceção, os sintomas dos transtornos da ansiedade são os mesmos das respostas de ansiedade normal, a exceção é que o foco de atenção não é numa ameaça externa (como na resposta normal), mas na própria resposta fisiológica. Assim, nas reações anormais de ansiedade, a atenção é focada nos sintomas, como frequência cardíaca aumentada. Essa atenção focada é acompanhada por uma preocupação do que provoca tal sintoma. Por exemplo, uma preocupação comum é que a frequência cardíaca aumentada seja decorrente de uma doença cardíaca. Outra preocupação comum é que pessoas se tornarão atentas dos sintomas e pensarão que é estranho, como por exemplo, que suas mãos começaram a tremer. Como essas preocupações são ameaçadoras, somam-se a provocar maior ansiedade, assim aumentando a resposta autonômica, gerando mais preocupação, formando assim, um ciclo vicioso.

Classificação dos Transtornos da Ansiedade

Ansiedade anormal torna-se clinicamente relevante quando causa aflição ou impacto nas atividades diárias. Transtornos da ansiedade são classificados em aqueles com sintomas contínuos (transtorno de ansiedade generalizada) e aqueles com sintomas episódicos. Estes com sintomas episódicos são mais divididos dentre aqueles nos quais os episódios de ansiedade ocorrem em situações particulares (transtorno de ansiedade fóbico) e naqueles onde os episódios podem ocorrer em qualquer momento (transtorno de pânico). Os transtornos de ansiedade fóbicos, por sua vez, são subdivididos em fobia específica, fobia social (ansiedade social) e agorafobia. Alguns pacientes apresentam tanto episódios de ansiedades em situações particulares, característico de agorafobia, quanto episódios aleatórios, característico de transtorno de pânico. Essa desordem mista é chamada de pânico com agorafobia no DSM (e no CID-10, agorafobia com pânico).

TAG E TOC

Prevalência

Transtornos da ansiedade são comuns na população, com uma prevalência de um ano em cerca de 14%, ou em torno de 10% se fobias específicas são excluídas.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

Transtorno da ansiedade generalizada é caracterizada por uma excessiva, incontrolável e irracional preocupação a respeito de elementos cotidianos, que é fora de proporção em relação ao foco da preocupação. A preocupação tem impacto funcional, como o paciente tipicamente transforma elementos em catastróficos, e se tona excessivamente preocupado com assuntos normais relativos à saúde, finanças, trabalho e relacionamentos. Por convenção, o transtorno de ansiedade generalizada é apenas diagnosticado quando os sintomas de ansiedade estão presentes por diversos meses (6 meses no DSM-IV). Quando sintomas estão presentes por menos tempo, o diagnóstico é de estresse ou transtorno de ajustamento.

Epidemiologia

Prevalência

O risco durante a vida toda de desenvolver TAG é de 4-5% (Europa)/ 5,1-11,9% (EUA), com uma taxa de incidência anual de 3%. É duas vezes mais comum em mulheres do que homens, sendo mais frequentemente visto em caucasianos e naqueles de baixos grupos socioeconômicos. A idade média de início do quadro é de 21 anos, mas ocorre outro pico de incidências aos 40-59 anos de vida. A desordem é crônica e, portanto, frequente dentre aqueles que atendem na atenção primária.

Comorbidades

É comum que pacientes que apresentem TAG também sofram de demais transtornos da ansiedade ou do humor. Estudos recentes demonstram que 68% dos pacientes com diagnóstico primário de TAG também entram dentro dos critérios para outra doença psiquiátrica. Dentre as mais comuns se situam depressão, fobia social, transtorno do pânico, sendo que abuso de álcool e demais drogas também preponderam.

Etiologia

Existem quatro tipos de fatores predisponentes, (1) genéticos, (2) neurobiológicos, (3) fatores de vida durante a infância, (4) e tipo de personalidade.

Causas genéticas são importantes fatores em todas as desordens da ansiedade. TAG é cinco vezes mais prevalente naqueles com um parente de primeiro grau com TAG do que na população geral. Também ocorre uma correlação importante entre a TAG, depressão maior e neuroticismo (personalidade). A concordância de transtornos da ansiedade é maior em gêmeos monozigóticos do que dizigóticos.

Mecanismos neurobiológicos foram associados na etiologia do transtorno da ansiedade baseados na investigação na resposta de estresse em modelos animais e em pacientes. A resposta ao estímulo do sistema nervoso autonômico se encontra prolongada em indivíduos com TAG, e feedback negativo do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal pelo cortisol também se encontra alterado.

Fatores de vida durante a infância é pensada em predispor a TAG na vida adulta. Parentalidade inconsistente, baixos vínculos, e vida caótica durante a infância podem provocar apreensão e ansiedade que persistem durante a vida adulta. Entretanto, a pesar de muita especulação, não há boa evidência de nenhuma relação específica.

Personalidade estão relacionadas com ansiedade personalidades ansiosas e que tendem a preocupação (neuroticismo), e demais personalidades também podem estar relacionadas à menor chance do paciente desenvolver transtornos da ansiedade.

Características Clínicas

Pacientes tipicamente queixam de ansiedade, ou pedem por ajuda em relação a um ou mais dos diversos sinais físicos da ansiedade. É importante lembrar que algumas doenças podem provocar os mesmos sintomas encontrados nos transtornos da ansiedade. O paciente frequentemente transmite a sensação de estar preocupado com algo, estando inquieto, apresentando sudorese e leves tremores. O choro, o qual pode erroneamente sugerir depressão, reflete o estado de apreensão generalizada. Dentre os sintomas:

  • Psicológicos
    • Medo antecipado, irritabilidade, hipersensibilidade a ruídos, inquietação, má concentração, depressão, obsessão, despersonalização.
  • Físicos
    • Gastrointestinais: desconforto epigástrico, aumento do volume abdominal (devido a deglutição de ar), movimentos peristálticos frequentes ou soltos.
    • Respiratório: constrição no tórax, dificuldade de inalar, hiperventilação.
    • Cardiovascular: palpitações, desconforto torácico, atenção à extrassístoles.
    • Genitourinárias: micção frequente ou urgências, falha para ereção, desconforto menstrual, amenorreia.
    • Neuromusculares: tremores, parestesias, tinnitus, cefaleia bilateral, dores musculares (especialmente em ombros e tronco).
    • Distúrbios do sono: insônia e terrores noturnos.

Sintomas físicos refletem o estado simpático em hiperatividade e aumento da tensão na musculatura esquelética. O sono é alterado de maneira característica, quando vão para cama os pacientes deitam e permanecem acordados pelas preocupações, quando finalmente adormecem, eles acordam intermitentemente. Frequentemente queixam-se de sonhos desagradáveis, e terrores noturnos, dos quais acordam, algumas vezes incertos do por que acordaram com tanto medo. Despertar precoce com inabilidade de voltar a dormir é muito menos comum em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, do que aqueles com um transtorno depressivo. Hiperventilação é um sintoma comum no TAG. Ataques de pânico podem ocorrer ocasionalmente em pacientes com TAG, entretanto, é mais característico no Transtorno do Pânico.

Diagnóstico

O diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada é baseado na presença de ansiedade generalizada, persistente e excessiva, com uma combinação de diversas queixas psicológicas e somáticas.

  • Critérios Diagnósticos do DSM-5
    • Ansiedade e preocupação excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo ao menos durante 6 meses, em diversos eventos e atividades (como trabalho e performance escolar).
    • O indivíduo considera difícil de controlar a preocupação.
    • A ansiedade e preocupação são associados com 3 (ou mais) dos seguintes sintomas (com pelo menos alguns sintomas estando presentes por ao menos 6 meses):
      • (observações) – apenas um é necessário para crianças.
      • 1 – Inquietação ou sensação de estar com os nervos a flor da pele.
      • 2 – Sente-se facilmente cansado (Fatigabilidade).
      • 3 – Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
      • 4 – Irritabilidade.
      • 5 – Tensão muscular.
      • 6 – Transtorno do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
    • A ansiedade, preocupação ou sintomas físicos provocam aflição (distress) significativa, ou impacto social, ocupacional ou em outras áreas importantes para o funcionamento.
    • A alteração não é atribuível a efeitos fisiológicos de uso de substâncias (ex.: drogas ilícitas, um medicamento) ou alguma condição médica (ex.: hipertireoidismo).
    • O transtorno não melhor explicado por algum outro transtorno mental. Pois a maioria dos sintomas de ansiedade não são específicos para o Transtorno de Ansiedade Generalizada, sendo importante excluir demais causas de ansiedade antes de realizar o diagnóstico (transtorno do pânico, fobia social, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, fobia simples).

Diagnóstico Diferencial

Transtornos depressivos podem apresentar sintomas de ansiedade, usualmente apresentam sintomas de humor mais severos que os sintomas de ansiedade, sendo que demais sintomas de um transtorno depressivo também estará presente. Raramente, agitação ocorrerá num transtorno depressivo severo, sendo comumente confundido com ansiedade.

Pacientes com esquizofrenia ocasionalmente queixam-se de ansiedade antes de relatar demais sintomas esquizofrênicos. É importante rastrear todos os pacientes sobre sintomas psicóticos, incluindo paranoia.

Demências podem se tornar evidentes de início quando o paciente começa a queixar-se de ansiedade. Quando isso ocorre, pode passar despercebido alterações da memória que acompanham o quadro, podendo ser descritas como dificuldades na concentração. Devido a esta razão, é importante avaliar a memória no paciente que se apresenta com ansiedade.

Drogas (tanto prescritas quanto recreacionais) podem provocar sintomas de ansiedade. Álcool, cannabis, antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, cafeína, e sedativos são frequentemente vistos na psiquiatria, mas demais drogas comuns envolvem broncodilatadores, anti-hipertensivos, anti-arrítmicos, anti-convulsivantes, tiroxina, quimioterapia e antibióticos.

Abstinência de drogas e álcool também podem provocar sintomas de ansiedade, e o paciente pode desejar esconder sua história de abuso de drogas/ álcool. Comumente a ansiedade durante a abstinência é particularmente severa ao acordar durante a manhã, podendo sugerir dependência de álcool ou algum transtorno depressivo.

Tireotoxicose leva a irritabilidade, inquietação, tremores e taquicardia. Pacientes devem ser examinados por uma tireoide aumentada, fibrilação atrial, e exoftalmo, com a função tireoidiana avaliada em casos apropriados. Demais condições que também podem provocar um quadro de ansiedade incluem – hipoparatireoidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, arritmias, doença de Ménière, epilepsia do lobo temporal, doença respiratória, tumores carcinoides.

Qualquer doença física pode potencialmente levar ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, e clínicos devem sempre considerar essa possibilidade ao lidar com pacientes e famílias nas quais um diagnóstico recente de uma doença severa fora realizado.

Fisiopatologia

Ansiedade e medo são emoções presentes em todos seres humanos independentemente do contexto sociocultural em que se encontram. Em relação ao TAG, reações fisiológicas ligadas ao medo ou antecipação de ameaças parecem ser desencadeadas com maior facilidade e também parecem estar mais fortemente associadas a interpretações distorcidas de seus significados.

Hipótese neuroquímica

Principais modelos biológicos para o TAG são baseados na hipótese que a ansiedade faz parte de um conjunto de comportamentos de defesa ligados à reação a ameaças internas e externas, mecanismos presentes em demais espécies animais e preservados ao longo do processo evolutivo.

A ansiedade é vista atualmente como um fenômeno complexo que envolve diversas estruturas cerebrais e, consequentemente, diversos tipos de sistemas de neurotransmissão. O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o principal neurotransmissor inibitório, amplamente distribuído pelo sistema nervoso central. Receptores GABA-A e receptores benzodiazepínicos fazem parte do mesmo complexo macromolecular, a ação potente de medicamentos benzodiazepínicos sobre a ansiedade sustenta a hipótese que disfunções nesse mecanismo de neurotransmissão possam estar de alguma forma relacionadas com a fisiopatologia do TAG. Estudos demonstram que no TAG, a atividade de receptores GABA-TAG diminui em sistemas relacionados com o processamento de medo e ansiedade no córtex pré-frontal, hipocampo e regiões do hipotálamo (modelos animais).

O envolvimento da noradrenalina é destacado para fisiopatologia da TAG pela relevância dos sintomas simpáticos, como também pela resposta clínica a medicamentos noradrenérgicos. Outro neurotransmissor classicamente relacionado à ansiedade é a serotonina (5-HT), com diversas anormalidades nos receptores 5-HT1a sido descritas em indivíduos com transtornos da ansiedade. Geralmente, drogas que reduzem a ação da serotonina liberavam o comportamento punido em contraste com o observado em drogas com efeito oposto. Entretanto, a relação da serotonina é complexa, e enquanto um antagonista dos receptores 5-HT2 (ritanserina) é capaz de aliviar os sintomas do TAG, pode agravar as manifestações do pânico. Um modelo teórico para tentar explicar essa discrepância (Deakin & Graeff) propõe que ataques do pânico e sintomas ansiosos são respostas a diferentes tipos de ameaça em potencial com consequente diferentes mecanismos neuroquímicos para sua atividade, assim, a ação da serotonina se torna mista, facilitando a manifestação de sintomas gerais da ansiedade, e inibindo os sintomas de pânico.

Demais substâncias que também estão envolvidas na modulação de atividades ansiosas envolvem: colecistoquininas (CCK), principalmente do tipo 4 e 8, relacionadas com receptores tipo B em regiões relacionadas com o medo e defesa (hipotálamo, sistema límbico, gânglios da base, hipocampo, tronco cerebral), induz atividade de medo e pânico (modulam atividade da serotonina e noradrenalina); neuropeptídeo U (NPY), modula respostas ao estresse; receptores de glutamato (NMDA e AMPA) medeiam a atividade excitatória no SNC, sendo relacionado à extinção de medo condicionado e dependência de drogas.

A função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal também é bem conhecida, podendo estar potencialmente relacionadas com alterações imunes relatadas em estados de ansiedade e estresse prolongados.

Estudos de neuroimagem

Regiões pré-frontais parecem ter importância na gênese de transtornos da ansiedade, sendo regiões principalmente relacionadas com a função cognitiva de processos de tomada de decisão, estudos sugerem que pessoas com maior capacidade de engajar regiões pré-frontais em suas atividades cognitivas poderiam proteger-se melhor de manifestações ansiosas. Também são observadas alteração em regiões pré-frontais e anterior do cíngulo, regiões envolvidas com atividades cognitivas de autorreflexão.

Modelos cognitivos

Estado prolongado de preocupação exagerada é um ponto central na definição da TAG, sendo visto como um estilo cognitivo desadaptativo caracterizado por um viés em direção à fácil percepção e exagerada avaliação de ameaças. A dificuldade de tomar decisões e sensação de incompetência pessoal caracterizam os principais elementos psicológicos do funcionamento mental no TAG.

A preocupação exagerada é vista como uma distorção na seletividade atencional, com valorização de estímulos que sinalizam ameaças potenciais em detrimento de demais estímulos que poderiam ser considerados neuros ou mesmo positivos. A TAG também está relacionada um aumento da sensibilidade fisiológica a estímulos supostamente perigosos, com consequente sensação de sofrimento físico, podendo refletir uma hipersensibilidade do sistema nervoso autônomo.

Outro fenômeno na TAG é a “catastrofização” de pensamentos e situações – tendência de distorcer interpretações ambíguas no sentido de dar uma conotação ameaçadora ou negativa. Assim, apresentando uma tendência a lembrar mais intensamente de elementos negativos de experiências, criando crenças acerca de si mesmos e da sua capacidade de lidar com problemas. Com consequente dificuldade na tomada de decisões, e assim, da capacidade de resolver problemas.

Diversos modelos cognitivos foram formados para explicar a TAG, dentre eles (1) Avoidance Model of Worry, modelo de esquiva de preocupações; (2) Intolerance of Uncertainty Model, modelo de intolerância a incertezas; (3) Metacognitive Model, modelo metacognitivo; (4) Emotion Dysregulation Model, modelo de desregulação emocional; (5) Acceptance Based Model of Generalized Anxiety Disorder, modelo baseado na aceitação da TAG.

Tratamento

O tratamento do TAG é feito atualmente por meio da combinação do uso de medicamentos e de algumas formas de psicoterapia. Os medicamentos, além de reduzir sintomas físicos da ansiedade e diminuir a reatividade fisiológica ao estresse, também atuam a facilitar o processo de revisão de atitudes e de formas de pensar que se relaciona sinergicamente com os objetivos da psicoterapia.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico na TAG é atualmente baseado no uso de antidepressivos inibidores seletivos da receptação da serotonina (SSRI) e inibidores conjuntos da recaptura da serotonina e noradrenalina (SNRI). Essas classes de antidepressivos têm gradativamente substituído o uso dos inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) e os antidepressivos tricíclicos em razão da melhor tolerabilidade, segurança clínica e menor incidência de efeitos colaterais. Entretanto, a clomipramina (antidepressivo tricíclico) ainda constitui uma importante opção para o tratamento da ansiedade em diversos pacientes, principalmente em doses baixas.

  • Inibidores seletivos da receptação da serotonina (SSRI)
    • Efeitos colaterais gerais: vômitos, dor abdominal, diarreia, sudorese, cefaleia, insônia, tremores, hiponantremia, disfunção sexual.
    • Citalopram
    • Escitalopram
    • Fluoxetina – insônia e agitação mais frequentes.
    • Paroxetina – sedação.
    • Sertralina
  • Inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina (SNRI)
    • Efeitos colaterais gerais: náusea, insônia, tintura, xerostomia, cefaleia.
    • Duloxetina – não se recomenda em caso de insuficiência hepática.
    • Venlafaxina – sudorese, aumento da pressão arterial.
  • Antidepressivos tricíclicos
    • Clomipramina e imipramina – sedação, hipotensão postural, boca seca, constipação, taquicardia, visão turva, retenção urinária.

Antidepressivos tem se firmado como medicamentos de primeira linha no tratamento do TAG por, (1) naturalmente apresentam uma eficácia clínica; (2) apresentam perfil de efeitos colaterais favorável; (3) não estão associados ao risco de abuso e dependência, como comparação, os benzodiazepínicos; (4) altas taxas de comorbidade entre TAG e depressão, sendo este medicamento eficaz para ambos os problemas.

Os benzodiazepínicos são classe de medicamentos indicada para o controle agudo da ansiedade. Compostos como o alprazolam, clonazepam, bromazepam, lorazepam são úteis para controle rápido de crises ansiosas, seus efeitos sedativos, prejuízo sobre o desempenho cognitivo (atenção e memória) limitam para controle a longo prazo da ansiedade. Os benzodiazepínicos são frequentemente utilizados no iníco do tratamento da TAG, sendo retirados lentamente após controle dos sintomas.

A buspirona (antagonista de receptores da serotonina do tipo 5-HT1a) também é opção para tratamento da ansiedade, com vantagens de ausência de efeitos sedativos e de risco para dependência, mas como desvantagens relatos de redução de efeito com uso prévio de benzodiazepínicos, baixa eficácia no controle de ataques de pânico e de sintomas depressivos.

Anticonvulsivantes, principalmente a pregabalina, estão sendo avaliados quanto à sua utilidade para o tratamento da ansiedade. Com estudos demonstrando maior utilidade no controle agudo da ansiedade, semelhante aos benzodiazepínicos, mas com melhor tolerância em longo prazo. Efeitos colaterais envolvem sonolência, tontura, ganho de peso em tratamentos com doses altas.

  • Medicamentos de primeira linha
    • Inibidores seletivos da receptação da serotonina (SSRI): paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram [melhor comprovação], fluoxetina e fluvoxamina [menor comprovação].
    • Inibidores da receptação da serotonina e noradrenalina (SNRI): venlafaxina e duloxetina.
  • Medicamentos de segunda linha
    • Antidepressivos tricíclicos:
    • Benzodiazepínicos: potencializam os efeitos dos receptores GABA, ex.: clonazepam, diazepam, lorazepam, alprazolam, bromazepam.
    • Buspirona: mecanismo de ação desconhecido, inibe canais de serotonina 5-HTR1AR e 5-HTR2R sem afetar receptores benzodiazepínicos-GABA. Possui moderada afinidade por receptores dopamina DR2R.
    • Pregabalina: inibe fluxo de cálcio pelos canais de cálcio dependentes de alta voltagem.

Psicoterapia

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é eficaz no tratamento do TAG e tem sido considerada como primeira escolha nesses casos. Técnicas mais utilizadas incluem dessensibilização por autocontrole, automonitoramento de estados mentais e físicos e o relaxamento muscular progressivo. A psicoterapia em pequenos grupos também parece ser eficaz, provavelmente pela relevância das preocupações acerca do julgamento de outros, e pela importância dada à percepção de aceitação social.

Prognóstico

Por convenção, o diagnóstico da TAG é apenas realizado após o paciente apresentar os sintomas por 6 meses, sem tratamento 80% dos pacientes mantém o transtorno 3 anos após o seu início, sendo para muitos um problema duradouro para o restante da vida. Desemprego e divórcio são mais frequentes naqueles com TAG do que na população geral. Prognóstico é pior quando os sintomas são severos, e quando há agitação, desrealização, conversão dos sintomas, e ideias de auto-extermínio. Pequenos episódios de depressão são observados nos pacientes com TAG crônica, sendo normalmente nesses episódios quando o tratamento é finalmente estabelecido.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição caracterizada por obsessões e/ou compulsões em que o indivíduo se sente em uma necessidade para realizar algo dentro de um padrão de regras, de forma a evitar um evento imaginário negativo. TOC é o quarto transtorno psiquiátrico mais comum sendo usualmente uma condição crônica. Portanto, representa uma grande taxa de morbidade para a população. Tratamento efetivo é disponível, então o diagnóstico e referência correta é essencial.

Com manifestações fenotípicas extremamente variadas, é provável que o TOC não seja uma entidade unitária, mas sim um conjunto de síndromes que se sobrepõem, com etiologia, tipo de evolução, resposta ao tratamento e prognósticos diferenciados.

O diagnóstico diferencial pode ser de grande desafio pois sintomas obsessivo-compulsivos ocorrem em diversos outros transtornos mentais, e mesmo em pessoas sem nenhum diagnóstico, com comorbidades psiquiátricas também muito comum nesses indivíduos.

Epidemiologia

TOC possui uma incidência de 12 meses em torno de 1,2%, com uma prevalência durante toda a vida de 2,3%. Mulheres são afetadas em taxas sutilmente maiores que homens na idade adulta, entretanto, na infância, homens possuem maior incidência que mulheres.

Comorbidades

As condições psiquiátricas que mais ocorrem conjuntamente com TOC se seguem na seguinte ordem: outro transtorno de ansiedade (76% tem história em algum momento da vida); algum transtorno do humor (63%), transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (23-32%). O risco destes pacientes desenvolverem algum quadro depressivo maior é de 60-70% durante a vida.

TOC é muito mais comum nas seguintes condições (comparativo com a população geral): esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos da alimentação (bulimia nervosa, ou anorexia nervosa), transtorno de Tourette. Uma vez diagnosticado uma dessas condições, também deve ser avaliada a presença de TOC.

Etiopatogenia

Estudos sugerem que fatores genéticos e ambientais contribuem para a etiologia dos transtornos obsessivos-compulsivos. Muitos artigos indicam o envolvimento dos circuitos cortico-estriatum-talamo-corticais na fisiopa-tologia deste transtorno, sendo que demais circuitos neuronais também são pensados em ter funções na sua fisi-opatologia.

Genéticas – o risco de desenvolver TOC durante a vida é multiplicado em 10 vezes quando há um parente de primeiro-grau diagnosticado com TOC. Estudos em gêmeos e famílias sugerem que existe uma correlação genética para o TOC. Os genes precisos nesta fisiopatologia ainda não são conhecidos, mas diversos estudos nesta área continuam a ser desenvolvidos.

Fatores ambientais – diversos fatores ambientais estão implicados no surgimento do TOC, mas associações causais não foram ainda estabelecidas. Como exemplos:

  • Início de infecção por estreptococos do grupo A está relacionado com início ou exarcebação do TOC em algumas crianças, uma síndrome conhecida como Pediatric Autoimmune Neuropsyquiatric Disorder Associated with Streptococcal infections (PANDAS, doença pediátrica autoimune neuropsiquiátrica associada à infecção estreptocócica). Na PANDAS, acredita-se que uma reação autoimune à infecção estreptocócica beta-hemolítico do grupo A provoque dano aos gânglios da base. O conceito de PANDAS ainda é discutido na literatura.
  • Períodos pré-menstruais e pós-parto podem levar ao início ou exacerbação do TOC (sugerindo que flutuações hormonais podem estar relacionadas com sua fisiopatologia).
  • Início do TOC agudo é reportado em adultos após exposição à eventos traumáticos, sugerindo que o estresse possui importante papel na precipitação desta desordem.
  • Diversos relatos de caso descrevem o aparecimento do TOC após lesões neurológicas que afetam circuitos cortico-estriatum-talamo-corticais.

Anormalidades estruturais orgânicas – parentes com TOC possuem frequência aumentada de sinais neurológicos menores, não localizados, entretanto, sem lesão neurológica identificada. Estudos de neuroimagem demonstram envolvimento dos gânglios da base e do lobo frontal na etiologia do TOC. PET scan e Ressonância Magnética Funcional mostram um aumento da atividade nos lobos frontais (córtex orbitofrontal), núcleo caudado, e giro do cíngulo anterior em pacientes com TOC, ou seja, áreas pertencentes aos circuitos cortico-estriado-tálamo-corticais (orbitofronto-estriado-… e cíngulo-estriado-…); sendo que após tratamento, a atividade destas áreas diminui, e também, o tratamento cirúrgico para o TOC envolve a interrupção destes circuitos neuronais.

Neurotransmissores – os benefícios clínicos dos SSRIs no TOC sugerem que uma desregulação nas vias 5HT podem ter um papel em sua etiologia. Diversos estudos demonstraram que a aplicação de um antagonista do 5HT aumenta os níveis de ansiedade no TOC. Evidência do envolvimento de vias dopaminérgicas é demonstrada pelo fato de que desordens dos gânglios da base (Tourette, parkinsonismo pós-encefálico) mostram um alto grau de sintomas obsessivos.

Fatores autoimunes – por muitos anos foi demonstrado que a coreia de Sydenham (doença autoimune dos gânglios da base) está associada com TOC em 2/3 dos casos. Esses pacientes possuem autoanticorpos contra o núcleo caudado. Recentemente, uma associação foi feita entre infecções dos estreptococos do grupo A e TOC/ transtornos de tiques (PANDA, descrito em fatores ambientais acima).

Eventos de vida – mães obsessivas podem “transmitir” uma tendência a sintomas obsessivos a seus filhos, através do aprendizado social. Observa-se também associação entre experiências traumáticas e aumento de reações obsessivo-compulsiva. A fase final da gestação e o período pós-parto também estão associados com o transtorno. Surgimento de TOC também está associado com eventos estressantes, como mudança recente, problemas maritais ou sexuais e doença ou morte de pessoas próximas.

Causas psicológicas – obsessão pode ser entendida como uma resposta condicionada à um evento que potencialmente provoque ansiedade. Os pacientes desenvolvem sintomas evasivos (do qual a compulsão é um destes) a tentar evitar a experimentação de um estímulo que provoque ansiedade. A abordagem psicoanalítica de Sigmund Freud sugere que os sintomas do TOC refletem um conflito ou impulsos de natureza sexuais ou violentos não resolvidos, esses impulsos criam ansiedade, que é evitada por meio de mecanismos de defesa.

Características Clínicas

TOC é caracterizado por um pensamento obsessivo, comportamento compulsivo, e ampla graduação de demais sintomatologias psiquiátricas. Seus sintomas são extremamente variados, o que leva a autores a acreditarem que essa categoria diagnóstica envolve diversos subtipos, com possivelmente diversas bases etiológicas subjacentes.

Para o diagnóstico é essencial a presença de obsessão (pensamentos, imagens ou impulsos) e/ou compulsões (ou rituais), podendo estas serem observáveis, ou não (ex.: rituais mentais, como contar ou rezar). As obsessões são indesejáveis, intrusivas e repetitivas, gerando grande ansiedade e desconforto; enquanto os rituais compulsivos são voluntários, pois aliviam temporariamente o mal-estar, tornando-se também repetitivos, consistem em atos mentais, ou em comportamentos.

As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que entram na mente do sujeito apesar dos esforços para o mesmo excluí-los. O sentimento de se sentir obrigado a sujeitar-se ao pensamento, impulso ou imagem intrusiva é uma característica-chave da obsessão. Elas podem vir de qualquer forma de uma das seguintes:

  • Pensamentos obsessivos – dos quais forçam sua intrusão na mente do paciente, apesar das tentativas do paciente em excluí-los. Pensamentos obsessivos podem ser palavras, frases, ou rimas; usualmente são desagradáveis ou chocantes para o paciente, obscenas ou blasfêmicas.
  • Imagens obsessivas – tipicamente aparecem como cenas vividamente imaginadas, frequentemente de violência ou de alguma forma que enoje o paciente, como práticas sexuais anormais.
  • Ruminações obsessivas – debates internos dos quais argumentos contínuos são revisados sem término.
  • Dúvidas obsessivas – são pensamentos sobre ações que foram completadas de maneira inadequada, ou que machucaram demais pessoas.
  • Impulsos obsessivos – urgências para realizar certos atos, usualmente do tipo violento ou embaraçoso; como por exemplo, pular na frente de um carro, ou gritar blasfêmias dentro de uma igreja. Essas urgências são resistidas de fortemente, e não são realizadas, entretanto, a luta interna pode se tornar muito causar grande aflito.
  • Rituais obsessivos – são a prática de atividades repetidas, mas sem propósito. Podem ser atividades mentais, como contar repetitivamente de uma maneira específica, ou então, repetir alguns tipos específicos de palavras; podem também consistir em atividades comportamentais, como lavar as mãos excessivamente, ou verificar se as portas estão trancadas. O ritual pode ser terminado com dúvidas acerca se foram realmente realizados adequadamente, com essa sequência de rituais sendo repetidamente completadas. Os pacientes têm o insight de que seus rituais são ilógicos, e por isso, tentam escondê-los.

Sintomas de ansiedade e depressão estão frequentemente presentes no TOC. Em alguns destes pacientes são reações compreensíveis aos sintomas obsessivos, mas em outros, são humores depressivos recorrentes que surgem de maneira independente a demais sintomas. Despersonalização pode ocorrer em alguns casos, aumentando as desabilidades do paciente.

Muitos indivíduos com TOC apresentam crenças disfuncionais como, (1) personalidade inflada, e uma tendência à superestimar um perigo; (2) perfeccionismo e intolerância à incerteza; (3) supervalorização da importância de um pensamento (crença que ter um pensamento proibido é tão ruim quanto realiza-lo). Estas crenças não são específicas do TOC, aparecendo em demais transtornos da ansiedade.

Personalidade obsessiva, apesar de compartilhar o mesmo nome, TOC e personalidade obsessiva não compartilham uma relação de um para um. Indivíduos com personalidade obsessiva são inflexíveis, obstinados, rígidos em suas opiniões, focando em detalhes de pouca importância. São indecisos, e após realizar uma decisão, tem preocupações a respeitos de suas consequências. Tem pouco humor e realizam muitos julgamentos, mas se preocupam com opiniões de demais. Perfeccionismo, rigidez, e indecisão os tornam difícil de serem empregados no mercado de trabalho. Podem aparecer externamente controlados, mas se irritam facilmente caso algo entre em conflito com sua rotina precisamente formada, podendo apresentar reações agressivas de resposta. Personalidade obsessiva é super-representada nos pacientes que desenvolvem TOC, mas 1/3 dos pacientes com TOC apresentam demais tipos de personalidade. Além do mais, apesar dos pacientes com personalidade obsessiva poderem desenvolver TOC, eles estão mais propensos a desenvolverem quadros depressivos.

Diagnóstico

Para a avaliação do paciente com possível TOC, o clínico deverá perguntar especificamente pela presença de pensamentos, imagens, e impulsos intrusivos, e devem investigar a presença de rituais comportamentais ou mentais. A frequência, tempo consumido, e o grau de prolongamento no qual as obsessões causam impacto na vida do paciente auxiliam diferenciar TOC de pensamentos intrusivos, ou comportamentos repetitivos que são comuns na população geral (ex.: verificar mais de uma vez que a porta está fechada).

Os critérios do DSM-5 para transtorno compulsivo-obsessivo envolvem:

  • Presença de obsessões, compulsões, ou ambos:
    • Obsessões são definidas como:
      • Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e persistentes que são experimentadas, em algum momento durante o distúrbio, como intrusivas e indesejáveis, e que, na maioria dos indivíduos, provoca ansiedade ou aflição marcada.
      • O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, imagens ou impulsos, ou neutralizá-los por meio de algum outro pensamento ou ação (compulsão).
    • Compulsão são definidas como:
      • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo sente necessidade de realiza-los em resposta à uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
      • Os comportamentos, ou atos mentais, são direcionados a prevenir ou reduzir a ansiedade ou aflição, ou prevenir alguma situação ou evento pavoroso; entretanto, tais comportamentos/ atos mentais não estão conectados realisticamente com o que eles estão planejados a neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.
    • As obsessões ou compulsões consomem considerável tempo (levam mais de uma hora/ dia) ou causam aflição clinicamente significativa, ou impacto social, ocupacional, ou em demais áreas do funcionamento.
    • Os sintomas obsessivos-compulsivos não são atribuíveis a efeitos fisiológicos de alguma substância, ou condição médica.
    • O distúrbio não é melhor explicado por sintomas de outra condição psiquiátrica.

Pelo DSM-5, ainda, o paciente pode ser melhor especificado, por uma avaliação do seu insight, e da presença de um transtorno de tique.

  • Grau de insight do paciente sobre sua doença:
    • Com bom insight – o indivíduo reconhece que as crenças de sua desordem obsessiva-compulsiva são definitivamente ou provavelmente inverdades, ou que podem ou não ser verdades.
    • Com baixo insight – o indivíduo pensa que as crenças obsessivas-compulsivas são provavelmente verdades.
    • Sem insight/ desiludido – o indivíduo acredita completamente nas crenças do transtorno obsessivo compulsivo.
  • Relacionados ao tique.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos da ansiedade – pensamentos recorrentes, comportamentos evasivos, e pedidos de reafirmação ocorrem nos demais transtornos da ansiedade.

               Transtorno da ansiedade generalizada – pensamentos recorrentes presentes na TAG são geralmente relativos a problemas reais, enquanto aqueles no TOC não o são. As preocupações encontradas no TOC geralmente envolvem conteúdo estranho, irracional, ou de natureza mágica. No TOC, compulsões são quase exclusivamente ligados à presença de uma obsessão.

               Fobia específica – pacientes com fobias específicas podem ter a reação de medo a objetos ou situações específicas. Entretanto, os objetos que provocam medo na fobia específica são mais circunscritos do que aqueles no TOC, não sendo caracterizados por rituais.

               Transtorno de estresse social – neste transtorno, o objeto ou situação estão limitados a interações sociais, ou situações de performance. Atitudes evasivas e procura de reafirmação são problemas centrais nesta condição.

Transtornos depressivos – sintomas obsessivos ocorrem logo após a depressão nos transtornos depressivos, e ocorrem antes da depressão nos transtornos obsessivos. Esta caracterização é importante pois os sintomas obsessivos nos transtornos depressivos respondem bem à antidepressivos.

Demais desordens que podem se confundir no quadro incluem distúrbios psicóticos, de tique, personalidade obsessiva-compulsiva, transtornos de dismorfias corporais, anorexia nervosa, tricotilomania.

Fisiopatologia

Neurobiologia – estudos de neuroimagem demonstram envolvimento dos gânglios da base e do lobo frontal na etiologia do TOC. Estudos de neuroimagem funcional também demonstram um aumento da atividade no córtex orbitofrontal, giro do cíngulo anterior e núcleo caudado, ou seja, áreas pertencentes aos circuitos cortico-estriado-tálamo-corticais (orbitofronto-estriado-… e cíngulo-estriado-…); sendo que após tratamento, a atividade destas áreas diminuiu, e também o tratamento cirúrgico para o TOC envolvem a interrupção destes circuitos neuronais.

Tratamento

O tratamento do TOC baseia-se em evidências apoiando o uso de intervenções educacionais, abordagens psicológicas e farmacológicas. A aquisição de informações sobre o transtorno por parte do paciente e de seus familiares (“biblioterapia”) é importante para diminuir seu estigma, facilitar sua aceitação, e adesão ao tratamento.

O tratamento de primeira escolha para o TOC é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A terapia familiar também pode ser iniciada em situações pertinentes, como quando as atitudes dos familiares colaboram para manter o TOC. O tratamento farmacológico de primeira linha consiste no uso de antidepressivos inibidores da receptação da serotonina (SSRI), com alguns estudos demonstrando a superioridade do tratamento farmacológico associado ao TCC. Resposta ao tratamento farmacológico é lenta, demorando em até 12 semanas para ser afirmado que um paciente não responde ao tratamento.

Para os casos resistentes ao tratamento inicial pode-se: (1) substituir o SSRI inicial, (2) manter o SSRI inicial e associar a TCC ou terapia familiar, (3) manter o SSRI inicial e associar um neuroléptico atípico, e (4) manter o SSRI e associar clomipramina (antidepressivo tricíclico). Para casos extremamente graves e refratários ao tratamento pode-se considerar a indicação de radiocirurgia.

Tratamento farmacológico

Duas classes de antidepressivos serotoninérgicos são fortemente suportados por estudos randomizados para tratamento do TOC, enquanto evidências para o terceiro são mais fracas:

  • Inibidores seletivos da receptação da serotonina (SSRI): fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.
  • Clomipramina: antidepressivo tricíclico que inibe a receptação da serotonina e norepinefrina.
  • Venlafaxina: inibidor da receptação da serotonina e norepinefrina (SNRI).

Inibidores seletivos da receptação da serotonina – os SSRIs mostraram-se eficazes no tratamento do TOC em estudos clínicos amplos e randomizados. Nenhum SSRI foi demonstrado em ser mais efetivo que outro para tratamento do TOC.

Geralmente são bem tolerados. Efeitos colaterais potenciais envolvem problemas gastrointestinais (náusea ou diarreia), agitação, distúrbios do sono (insônia, sonho vívido), sudorese, disfunções sexuais (diminuição da libido, dificuldades em ejacular, orgasmo tardio).

Clomipramina – geralmente é menos tolerado que os SSRIs e SNRIs.

Alguns pacientes podem não serem capazes de tolerar os efeitos colaterais da clomipramina, que incluem sedação, xerostomia, constipação, atraso urinário, hipotensão ortostática, e atrasos na condução cardíaca.

Inibidores da receptação da serotonina e noradrenalina – baseado no seu mecanismo de ação e similaridades com os SSRIs, é de se esperar que seja efetivo no tratamento para o TOC, entretanto poucos estudos forma realizados em relação a estes medicamentos.

Geralmente são bem tolerados, efeitos colaterais mais comuns envolvem: náuseas, constipação, tontura, insônia, sedação, disfunção sexual. Venlafaxina pode provocar aumento da pressão intestinal, e aumenta o risco para sangramentos intestinais.

Prognóstico

Cerca de 2/3 dos transtornos obsessivos compulsivos melhora dentro de um ano. O terço restante mantém um curso prolongado, e usualmente flutuante, com períodos de remissão completa ou parcial, que perduram de meses-anos.

TOC está associado com diminuição da qualidade de vida, e também com importante nível de impacto em atividades ocupacionais, e sociais. Este impacto está diretamente relacionado com a severidade dos sintomas, podendo ser causado pelo:

  • Tempo gasto nas obsessões e nos atos compulsivos.
  • Evasão de situações que podem provocar as obsessões ou compulsões podem restringir o funcionamento.
  • Sintomas específicos podem impactar com o funcionamento de maneira importante, como exemplo:
    • Obsessões podem destruir relacionamentos com familiares e amigos, com estes considerando o paciente como perigoso.
    • Obsessões sobre simetria podem impactar atividades ocupacionais, resultando em desemprego e prejuízo escolar, pois os projetos nunca estão “da maneira cera”.
    • Indivíduos com preocupações de contaminação podem evitar atendimento médico devido ao medo de exposição a germes.
    • Pacientes podem desenvolver problemas dermatológicos devido à lavagem constante da pele.
    • Algumas vezes os sintomas do TOC podem interferir com a própria adesão ao tratamento.

Referências

  1. Miguel EC, Gentil V, Gattaz WF, et al. Clínica Psiquiátrica. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2011.
  2. Geddes J, Price J, Mcknight R. Psychiatry. 4PthP New York: Oxford University Press; 2012.
  3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7ª ed. Artmed; 2003.
  4. Baldwin D, Stein MB, Hermann R. Generalized anxiety disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (This topic last updated: Nov 06, 2014).
  5. Bystritsky A, Stein MB, Hermann R. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (This topic last updated: Oct 09, 2014).
  6. Simpson HB, Stein MB, Hermann R. Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (This topic last updated: Oct 27, 2014).
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