O vírus da hepatite A (HAV) é um vírus pertencente à família Picornaviridae, vírus de RNA de fita positiva, não-envelopado, 4 genótipos (humanos) do vírus já foram identificados, entretanto não apresentam grande importância biológica, sendo que todos correspondem ao mesmo sorotipo. O vírus pode persistir no meio ambiente durante várias semanas, sendo que sua inativação se faz por meio do aquecimento (por mais de 85ºC por mais de um minuto), ou pelo uso de produtos alvejantes (cloro).

Após contágio (em geral por via oral), o vírus pode ser encontrado no fígado, local ideal para sua replicação, sendo assim excretado na bile e eliminado nas fezes. O pico de infectividade da doença ocorre cerca de 2 semanas antes do início do período ictérico (ou elevação das enzimas hepáticas), devido à grande concentração do vírus nas fezes. A maioria dos indivíduos torna-se não infectante a partir da primeira semana de doença, entretanto, em formas prolongadas da doença, pode permanecer durante meses.

EPIDEMIOLOGIA – o vírus da hepatite A é transmitido via fecal-oral, sendo mais prevalente em regiões de menores condições socioeconômicas, onde baixas práticas de higiene e sanitárias facilitam a transmissão da infecção. Demais fatores de risco incluem contato sexual ou diário com outra pessoa portadora de hepatite A, atividade homossexual em homens, uso de drogas injetáveis. Surtos por água ou alimentos contaminados também são descritos – em alguns relatos, HAV RNA conseguiu ser detectado em seis meses após a o contágio inicial.

A transmissão por sague ou material por ele contaminado é raro pois apenas ocorre caso o indivíduo infectado esteja no período de incubação do vírus, ou então na primeira semana da doença.

Imunidade populacional – a epidemiologia global da doença está se modificando, devido à melhoria de condições de vida das populações de países não-desenvolvidos. Como resultado, menos crianças são infectadas, levando à uma maior população adulta que não possui memória imunológica para o HAV.

PATOGENIA DA LESÃO HEPÁTICA – o dano hepático presente na doença é resultado da resposta imunológica do hospedeiro. Replicação do HAV ocorre exclusivamente no citoplasma do hepatócito, onde provoca infecção não citopática. Dano e destruição de hepatócitos é mediado por linfócitos CD8+ é células NK HLA-específicas e HAV específicas. Sendo que a resposta excessiva está associada à um quadro mais severo (podendo ser observada por uma importante diminuição nos níveis de RNA do HAV durante a infecção aguda).

AVALIAÇÃO CLÍNICA – a infecção por HAV usualmente resulta em um quadro agudo, autolimitado, apenas raramente leva à um quadro de insuficiência hepática fulminante. Pode evoluir como doença assintomática, ou sintomática anictérica ou ictérica. A insuficiência hepática fulminante ocorre usualmente em pacientes com doença hepática subjacente, particularmente hepatite C crônica.

Manifestações podem variar com a idade, usualmente sendo a infecção subclínica ou silenciosa durante a infância. Já em adultos, pode variar de sintomatologia inespecífica de influenza leve, à hepatite fulminante. Quando sintomática, sintomas surgem duas a sete semanas (média de 30 dias) após a infecção, conferindo o tempo de incubação da doença. A apresentação inicial é normalmente marcada pela presença de febre, mal-estar, anorexia, náuseas e desconforto abdominal, seguidos de colúria e icterícia. Na doença ictérica, urina escura pode preceder a icterícia.

Os achados clínicos mais encontrados no exame físico são icterícia e hepatomegalia, que ocorre 70% e 80% dos indivíduos sintomáticos, respectivamente. Achados menos comuns incluem esplenomegalia, linfadenopatia cervical, rash evanescente, artrite, e mais raramente, vasculite leucocitoclástica.

Além das formas assintomática, ictérica e anictérica, também podem se apresentar a forma colestática, marcada de prurido intenso, fezes hipocólicas ou acólicas, com aumento sérico das enzimas colestáticas (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase, GGT). Tal forma apresenta dificuldades para o diagnóstico, com realização do diagnóstico diferencial de demais doenças que cursem com colestase, e dificuldades no manejo clínico dos sintomas, entretanto, a doença costuma se apresentar de forma autolimitada. Outra forma clínica não-usual da hepatite A é a hepatite aguda prolongada ou recorrente, desta forma, ao invés de durar 2 meses a doença pode permanecer (variando sua sintomatologia e achados laboratoriais) em um período variável de até 12 meses – a forma prolongada também tende a resolver com o tempo sem deixar sequelas.

Achados laboratoriais – anormalidades laboratoriais incluem elevações nas aminotransferases séricas (usualmente > 1000 IU/dL), bilirrubina direta, e fosfatase alcalina. A alanina aminotransferase (ALT/ TGP) é normalmente mais alta que a aspartato aminotransferase (AST/TGO). Aumentos séricos nas aminotransferases precedem elevações da bilirrubina, com o pico das concentrações da bilirrubina ocorrendo posteriormente ao pico das aminotransferases. Níveis séricos de bilirrubina acima de 10 mg/dL são comuns, demais anormalidades laboratoriais incluem inespecíficas elevações de reativos de fase aguda, elevado VHS, e aumento das imunoglobulinas.

DIAGNÓSTICO – o diagnóstico da infecção aguda pelo HAV é realizado por meio da detecção de anticorpos anti-HAV em um paciente com apresentação clínica típica. IgM sérico anti-HAV é o padrão ouro para a detecção de doença aguda. A presença de IgM anti-HAV em pacientes sem características clínicas da hepatite não se demonstra necessariamente a presença da infecção aguda, tais pacientes podem ter apresentado uma infecção anterior com permanência prolongada do IgM anti-HAV, um resultado falso-positivo, ou uma infecção assintomática (mais frequente em crianças abaixo de seis anos, que em demais crianças e adultos).

Anti-HAV se torna positivo junto com o início dos sintomas, tem seu pico durante a fase aguda ou início da fase convalescente da doença, e permanece positiva por durante quatro a seis meses. A detecção serológica de anticorpos é mais simples, fácil, barata que demais técnicas, como a detecção de HAV em fezes ou fluidos corporais por microscopia eletrônica, ou detecção de RNA do HAV em fezes, fluidos corporais, soro, tecido hepático. IgG anti-HAV aparece apenas durante o início da fase convalescente da doença, permanecendo detectável durante décadas.

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO – Como a doença é autolimitada, o tratamento é de suporte. Ocasionalmente pacientes necessitam de hospitalização (20% dos grandes surtos acima descritos). Pacientes que apresentam acometimento fulminante necessitam de tratamento agressivo de suporte, recomendavelmente sendo transferidos para um centro capaz de realizar transplante hepático. O tratamento para os casos não grave é sintomático, com reavaliações dos níveis de bilirrubina e transaminases que orientarão a alta.

Aproximadamente 85% dos pacientes infectados pelo HAV apresentam melhora total clínica e bioquímica em seis meses. Aminotransferases séricas diminuem em sua concentração mais rapidamente que a bilirrubina sérica; sendo que a bilirrubina normaliza em 85% dos pacientes em 3 meses.

Fatalidades devido a hepatite A são mais comuns em pacientes de idade avançada e em pacientes que apresentam coinfecção com o vírus da hepatite C. Mortalidade apresenta-se por volta de 0,1% em crianças, 0,4% entre idades de 15-39 anos, e 1,1% naqueles acima de 40 anos.

PREVENÇÃO – Hepatite A é transmitida predominantemente por via fecal-oral. O período de incubação é de 2-6 semanas, indivíduos infectados são contagiosos durante o período de incubação e assim permanecem por cerca de uma semana após o início da icterícia.

Prevenção pode ser obtida por adesão à práticas sanitárias, como lavagem das mãos, cozinhar alimentos adequadamente, evitar água ou alimentos de regiões endêmicas. Lavagem das mãos é altamente efetiva para prevenir a transmissão do vírus, sendo que o HAV pode sobreviver em até 4h na ponta dos dedos.

Profilaxia à exposição prévia – imunização passiva por imunoglobulina sérica policlonal intramuscular previamente à exposição está disponível desde a década de 40, podendo diminuir a incidência de HAV em até 90%. Imunidade passiva pode persistir por até seis meses dependendo da dose de imunoglobulina utilizada, mas é efetiva apenas caso usada dentro de duas semanas à exposição. Por ser uma medida cara, associada à dor no local da injeção, necessitando de readministração a cada seis meses, com o risco de transmissão de demais agentes infecciosos, a imunoglobulina é utilizada em pacientes não-imunes ou que possuem alergia à vacina contra hepatite A.

Vacinação – as principais vacinas produzidas consistem em vacinas de vírus inativado (HAVRIX e VAQTA), ambas licenciadas para crianças abaixo de dois anos. Ambas as vacinas são altamente imunogênicas, com eficácia de soroconversão de 90-98% após uma dose, e 100% após duas doses. Os níveis de anticorpos considerados protetores persistem no mínimo por 6 anos em adultos, podendo persistir até 20 anos teoricamente. A vacina é aplicada em duas doses entre intervalos de 6 meses, em crianças é recomendada vacinação em crianças a partir de 12 meses, quando acaba a proteção previamente conferida pelas mães. A vacina deve ser considerada para pacientes viajantes para áreas endêmicas, homossexuais masculinos, pacientes com hepatopatia crônica e que trabalham em ocupação de risco de infecção. No ano de 2014, o Ministério da Saúde incluiu a vacina contra hepatite A (VAQTA) para crianças entre 12-24 meses no Programa Nacional de Imunizações.

Referências

  1. Cheney CP, Hirsch MS, Baron EL. Overview of hepatits A virus infection in adults. Em: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Topic last updated Oct 02, 2012).
  2. Pereira FEL, Gonçalves CS. Hepatite A. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2003; 36(3): 387-400.
  3. Lopes AC. Clínica Médica: Diagnóstico e Tratamento (Volume 2). São Paulo: Atheneu; 2013.
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